NEJM：冷静看待危重患者镇静治疗（译文）

冷静看待危重患者镇静治疗

气管插管、机械通气是入住重症监护病房（ICU）成人患者最常见有创诊疗操作之一。

接受气管插管的患者常常需要镇静、镇痛治疗，并且这样的治疗需要维持数小时到数天之久。

镇静治疗的核心目的在于最大程度减小机体氧耗，并且保证患者接受机械通气治疗的舒适性。

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我们回顾该领域的研究发展历程，对于机械通气患者的镇静治疗现状的显得更易于理解。

在过去的二十余年时间里，危重症医师已经逐渐认识到长时间深镇静会延长机械通气时长，延长撤机时间，损害神经肌肉功能，诱发谵妄，并且产生某些特定镇静药物副反应（例如因药物代谢动力学改变而导致停药后药效作用时间延长）。

由于针对躁动不安患者的临床护理储备常常存在不足现象，因此，无镇静状态下的机械通气治疗措施的落实常常复杂而不切实际。

这就需要临床医生尽可能地去区分哪些患者需要维持深度镇静，而哪些患者可以逐步降低镇静水平。

2000年发表在本杂志上的一项研究证明，每日镇静中止（相比于常规治疗方案）可以缩短机械通气时长和住ICU时长。

上述研究方法在另外一项临床研究中获得了应用与拓展，该临床研究将每日镇静中止与撤机试验方案相结合；该研究表明，与常规治疗相比，上述的联合方案患者撤机时间更早，ICU留滞时间更短，并且生存期更长。

有趣的是，后期的荟萃分析却并不支持以下假设：每日镇静中断优于早前的镇静中止方案。

为了进一步明确上述研究结论背后的原因，一项在单个ICU执行的临床试验进一步研究发现：无镇静或最浅镇静方案策略组患者的有创机械通气治疗时长短于每日镇静中断组患者。

在该单中心研究过后，该研究团队又在该方向主导进行了一项多中心研究（该研究也在本杂志发表了其研究结果），该研究组对比了不镇静策略（非镇静组）与轻度镇静策略对患者预后的影响。

对于选定入组镇静组患者每日行镇静中断，以检验以下假设：非镇静组患者在随机分组后90天死亡率更低。

该研究纳入了8个研究中心的700名患者，并且该研究并未设盲。

该研究发现，非镇静组患者90天死亡率为42%，镇静组中为37%（相对危险度RR为1.10，95%CI0.90-1.35），差异并不显著；这与早前的初步研究结果截然相反，后者的死亡率分别为36%和47%。

此外，当前研究的次要结局在各研究组之间均无显着差异，次要结局指标分析发现，镇静组患者血栓栓塞事件的数量可能有所增加。

该研究的一些附带发现却值得我们进一步思考，首先参与参加患者的平均年龄为70岁，其次该研究将氧合指数[动脉氧分压（以千帕斯卡为单位）/吸入氧浓度]＜9（如果以毫米汞柱测量动脉氧分压，则为≤68）的镇静患者排除在研究外，而在诸多激进主义者看来，该指标恰恰是放弃单纯镇静治疗的最低阈值。

综上所述，上述情况使得该研究结果仅适用于部分特定人群。

其次，符合纳入排除标准的患者中14.6%拒绝参加该研究，这一指标高于早前48小时持续顺式阿曲库铵持续输注深度镇静与常规神经肌肉阻滞联合轻度镇静研究中拒绝参加研究患者的比例（8%），也同样高于针对严重ARDS患者体外膜肺（Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO）研究（1.4%）。

该研究的随机性可能使得患者或其近亲对于镇静剂使用剂量保持警觉，这可能解释了为什么那么高比例患者拒绝参加该研究。

再者，非镇静组患者昏迷或谵妄时长较镇静组患者大约少1天。

由于试验结果是按天进行记录的，因此该差异可能涵盖了1小时到24小时之间的任何一个持续时长。

此外，我们需要注意的是，该研究虽不采取交叉镇静治疗的方案，然在非镇静组患者中仍有27%的患者在随机分配的前24小时接受了镇静治疗。

接着我们需要注意的是，本文图.3中的Kaplan-Meier生存曲线显示在第15天逐渐有所区分，这表明在出ICU后，非镇静组的死亡倾向可能高于镇静组。

最后，值得强调的是，由于该研究取决于初步研究结果获得患者死亡率的差异性，该研究可能尚缺乏足够的把握度（Power）；我们对该研究进行了二次分析发现，该研究的把握度仅为27%。

该研究引起了危重症学者对机械通气患者中取消镇静治疗的关注，并呼吁强化临床镇静监测的需要，颇具临床价值，研究目的在于尽早中止镇静或至少每天镇静中断。

此类镇静监测应基于标准化流程持续进行（每天24小时），并且这样的标准应在ICU中获得统一应用。

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